Medesacare

Medesacare (https://www.medesacare.cz/)

Rezervace produktu REPAS Vozík ECLIPS X2

Evidenční číslo: 919440008940
Úhradový kód: 0136492
Pojišťovna: 111

Kdo rezervuje:

Jméno *

Příjmení *

Email *

Telefon

Komentář

Pro pacienta:

Jméno *

Příjmení *

Datum narození *

Rodné číslo * (bez lomítka a mezer)

Email (Vyplňte v případě, že si přejete zaslat potvrzení o rezervaci na váš email)

Telefon

Potvrzuji, že klient pro kterého je daná pomůcka rezervovaná, je klientem vybrané zdravotní pojišťovny (111) *